Vibrio vulnificus е член на семейство Vibrionaceae, чиито патогенни видове включват V. cholera (причинителя на холерата), V. parahaemolyticus (стомашно-чревни заболявания) и V. vulnificus. Vibrio е от латински „мърдам или вибрирам“, а vulnificus от латински „ранявам“.

Бацилът се среща по целия свят и може да причини стомашно-чревни заболявания, инфекции на рани и много фатална септицемия (Популярното име на термина „септицемия“ е „отравяне на кръвта“ - инфекция, която попада в кръвния поток и се разпространява в тялото). Честотата на инфекцията е ниска, но с повишаващите се сезонни температури на водите случаите на заразяване зачестяват, особено след консумация на миди.

НАЧИНИ НА ЗАРАЗЯВАНЕ

Vibrio vulnificus е камшичеста халофилна (соленолюбива) подвижна грам-отрицателна бактерия с извити пръчици.

Тя обитава морски среди, като естуари, реки, делти, брегови линии, както и по-дълбоки океански повърхности. V. vulnificus навлиза в хранителната верига, като се установява в стомасите на миди, както и в червата на някои риби.

След това бацилите заразяват човешки гостоприемници или чрез поглъщане на тези замърсени морски дарове, или чрез директен контакт на рана със замърсена вода или морски дарове.

Схематично представяне на цикъла на V. vulnificus. Кредит: Wikimedia Commons

СИМПТОМИ

Има три отличителни синдромни прояви на инфекциите с V. vulnificus: първична (без идентифициран фокус на инфекция) септицемия, първична инфекция на рана и първичен (и ограничен) гастроентерит.

Поглъщането на бактериите може да доведе до първичен септицемичен синдром, който може бързо да продължи до силно засягане на крайниците. Стомашно-чревни симптоми като водниста диария, треска, гадене и повръщане могат да предшестват или следват септицемията, може и напълно да липсват. Точният портал за влизане не е известен, но се смята, че е тънкото черво или дебелото черво. Първичният сепсис представлява около 60% от всички наблюдавани случаи. Общата смъртност е 50%.
При първичен сепсис пациентът изглежда много болен и дори може да бъде в шок при пристигането в болницата. В този момент може да няма анамнеза за гастроентерит или кожни проблеми, въпреки че могат внезапно да се появят класическите находки по кожата и меките тъкани.

Рани в морска среда, напр. разкъсвания, пробождания, ожулвания могат бързо да бъдат колонизирани от бактериите, причинявайки интензивна кожна реакция и флегмон с гнойни мехури. Нелекувано, това може да продължи бързо от кожна лезия до некротизиращ фасциит с мионекроза и накрая до огромен сепсис. Първична рана се наблюдава при около 25% от всички случаи на V. vulnificus. Общата смъртност от инфекция на раната е приблизително 25%, но се повишава до 54% ​​при пациенти със съпътстващо чернодробно заболяване.

Външни прояви на флегмон на подкожната мастна тъкан. Кредит: Wikimedia Commons

Всяка инфектирана рана, получена в морска или солена вода, повишава възможността от инфекция с V. vulnificus. Плувците, рибарите, водолазите, гмуркачите с шнорхел, разходките по плажа, колекционерите на корали, сърфистите с рани или кожни заболявания трябва наред с другите вероятни причини да се проверят за V. vulnificus. Дори замърсени морски дарове, които са в контакт с кожата, могат да бъдат причина.

Пациент с гастроентерит, вследствие от заразяване с V. vulnificus обикновено има внезапна поява на повръщане, диария, треска и коремна болка. Това обикновено е в рамките на 24 часа след предполагаемото поглъщане на морски дарове. При ограничената гастроентеритна проява на инфекция с V. vulnificus няма да има последствия след рутинно лечение. Въпреки това подобни стомашно-чревни симптоми могат да предшестват първичната септицемична форма, така че се препоръчва повишено внимание. Сепсис, тежко кожно заболяване или смърт в този случай са редки.

Тази ограничена стомашно-чревно форма се наблюдава при около 10% до 15% от всички наблюдавани случаи на V. vulnificus.

При ограничената първична гастроентеритна проява често се среща фокална или дифузна коремна чувствителност без перитонеални признаци. Чревните шумове може да са нормални или засилени. Хепатоспленомегалията е отрицателна, освен ако не е свързана с основно съществуващо заболяване. Вътрешната температура може да е нормална или леко повишена. Трябва да се направи ректален преглед, тест за скрито кървене от стомашно-чревния тракт и да се изпратят подходящи фекални проби.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Въпреки че се срещат по целия свят, повечето Vibrionaceae се срещат в по-топла морска среда. Летните месеци имат по-високи нива на заболеваемост, а районите със субтропичен мусонен климат са особено предразположени към разпространението на Vibrionaceae. Страните с най-много документирани случаи на V. vulnificus са САЩ, Южна Корея, Тайван, Япония и Мексико. Случаите в Южното полукълбо са минимални в сравнение със Северното полукълбо и се смята, че са свързани с оскъдния мусонен климат в това полукълбо. Едно проучване установи, че разпространението на V. vulnificus в миди на мексиканските крайбрежни пазари за морски дарове е 32%.

Състоянието на гостоприемника е основен определящ фактор за това кой развива сепсис от първоначалната инфекция. Пациентите с хронично чернодробно заболяване (хепатит, цироза, хемохроматоза), диабет, злокачествени заболявания, бъбречно заболяване, ХИВ или друг компрометиращ имунната система фактор представляват 80% до 90% от всички пациенти с първичен сепсис.

Мъжете се заразяват по-често от жените, а пациентите на възраст над четиридесет са изложени на повишен риск. Това несъответствие във възрастта и пола може да се свърже с по-високото разпространение на чернодробно заболяване при по-възрастните мъже.

Ефектът от глобалното затопляне се свързва с нарастващото разпространение и вирулентност на организма. Смята се, че това е свързано с повишаването на температурата на морето и топенето на полярните ледени шапки, което води до увеличаване на солеността на водата.

V. vulnificus. Кредит: Wikimedia Commons

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Морфологията на Vibrionaceae допринася значително за неговата вирулентност. Структурно V. vulnificus е камшичест подвижен халофилен бацил с капсулен полизахарид (CPS), липополизахарид (LPS) и специфични флагелинови хомоложни протеини (FHP).

Капсулните полизахариди в капсулата на организма се противопоставят на атаката на стомашната киселина на гостоприемника и допълнително задействат освобождаването на цитокини на гостоприемника, като фактор на туморна некроза (TNF) и интерлевкини-8 и интерлевкин-6. Инфекцията с V. vulnificus блокира активирането на антителата, които разпознават и маркират заразените клетки, което предотвратява унищожаването на бактерията. Капсулните полизахариди също са замесени в дисфункция на неутрофили и макрофаги. Повърхностните реснички (пили) улесняват прикрепването към клетките гостоприемници. Флагеларните елементи са необходими за развитието на биофилма на Vibrio Развитието на биофилм е от съществено значение за цитотоксичността на V. vulnificus, както и за оцеляването в околната среда. Липополизахаридите на V. vulnificus медиират септичния шок чрез освобождаване на цитокини и пирогени.

Поемането на желязо по време на инвазията на гостоприемника повишава токсичността и вирулентността на V. vulnificus. В особен риск са пациентите с повишени нива на желязо, напр. със сърповидно-клетъчна анемия, хронично чернодробно заболяване и хемохроматоза.

Анамнезата за скорошно поглъщане на миди, особено сурови стриди, или излагане на морска вода с травма трябва да повиши подозрението за инфекция с V. vulnificus. Трябва да се разпита относно скорошни посещения на заведения за хранене или покупки на морски дарове или скорошни пътувания до крайбрежни райони, както и плуване, гмуркане с шнорхел.

Тъй като хроничното основно заболяване повишава заболеваемостта и смъртността от инфекция с V. vulnificus, трябва да се получи много подробна минала медицинска история. Анамнезата за цироза, хепатит, хемохроматоза, сърповидно-клетъчна анемия, диабет, рак или ХИВ или компрометиране на имунната система от всякакъв вид е значителна.

Влошена умствена функция се наблюдава при приблизително една трета до половината от септичните пациенти при първоначална болнична оценка.

ПЪРВОНАЧАЛНИ ФИЗИЧЕСКИ НАХОДКИ

Първоначалните физически находки са свързани с начина на проявление на инфекцията.

Пациентите със сепсис, постъпили за лечение, обикновено, но не винаги, изглеждат много болни. Жизнените показатели трябва да се определят незабавно и включват кръвно налягане, пулс, честота на дишане, пулсова оксиметрия, вътрешна температура и ниво на болка. Пациенти с температура над 38 C или под 36 C трябва незабавно да започнат скрининг за сепсис. По същия начин, пациенти с изразено повишение на сърдечната честота (по-голяма от 90 удара в минута) или дихателна честота (по-голяма от 20/мин) трябва да засилят съмнението за сепсис. Кръвното налягане трябва да се измерва в легнало, седнало и изправено положение (освен ако не се предизвиква замайване). Параметрите за септичен шок при възрастни са систолно кръвно налягане по-малко от 90 mmHg, ИЛИ средно артериално налягане по-малко от 60 или 40 mmHg спад на систоличното налягане от известното предишно „нормално“ систолно налягане на пациента. Сепсис се наблюдава при пристигането при над 50% от пациентите с V. vulnificus.

Остри кожни находки след поглъщане на V. vulnificus обикновено се появяват в рамките на 24 часа от началото на сепсиса. Те обикновено са на долните крайници, често двустранни и се проявяват като тежък флегмон с пълни с течност мехури, които след това могат да станат хеморагични. Те могат бързо да прогресират до некротична язва, гангрена и след това до подлежащ некротизиращ фасциит с мионекроза.

Некротизиращ фасциит, причинен от Vibrio Vulnificus. Кредит: Wikimedia Commons

Пациентите с първични инфекции на рани се проявяват с тежък флегмон, подуване, образуване на мехури, язви, хеморагични мехури и абсцеси на наранена област. Те могат бързо да развият некротизиращ фасциит и мионекроза. Въпреки това, тези прояви са локализирани в областта на първоначалното нараняване и следователно трябва да бъдат разграничени от двустранния модел на кожните находки на долните крайници при първичното септицемично представяне. Освен това, тези пациенти с първична рана са изложени на висок риск от развитие на бактериемия, сепсис и загуба на крайник.

ОЦЕНКА

Всяко предположение за сепсис с ранно начало трябва да инициира вземането на кръв, изпражнения и култури от рани, както и проби за пълна кръвна картина, изчерпателен метаболитен панел, млечна киселина, панел за коагулация и газове на артериалната кръв. Подходящата реанимация с течности, вазопресорна подкрепа и инвазивно наблюдение не трябва да се отлагат в очакване на тестване и окончателна диагноза. Синдромът на множествена органна дисфункция може рано да усложни инфекцията с V. vulnificus. Повишените бели кръвни клетки са показателни за остри инфекции и могат да бъдат маркери за сепсис. Анормалните изследвания на кръвосъсирването, намалените тромбоцити, повишеният креатинин могат да предвещават множествена органна дисфункция. Повишена креатинова фосфокиназа (CPK) се наблюдава при мускулна некроза. Намаляването на белите кръвни клетки (<4000) или понижената вътрешна температура (<36 C) може да означава тежък сепсис.

Клинично подозрение или анамнеза за подлежащо чернодробно заболяване, диабет, злокачествени заболявания, СПИН или други имуносупресивни синдроми трябва да задействат назначаването на целенасочени лабораторни изследвания. CT или MRI изображения са полезни за идентифициране на основния некротизиращ фасциит и мионекроза. Те могат да показват подути тъкани, огнища на абсцес или събиране на течност. Тези изследвания могат да се използват и за ръководени дренажни процедури.

ЛЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛ

Разпознаването на септичен шок трябва да инициира бързи усилия за реанимация.

Кожният флегмон и мехури трябва да бъдат култивирани. Некротичните кожни лезии трябва да бъдат дебридирани. Кожните абсцеси трябва да се дренират. Локални продукти, като сребърен сулфадиазин, трябва да се използват за покриване на заразена кожа. Подлежащите некротизиращ фасциит и мионекроза изискват бързо хирургично изрязване на мъртвите тъкани (дебридман) и фасциотомия - отстраняване и на съединителна тъкан около засегнатата област. Това е наложително, за да се предотврати некроза на крайника и последваща ампутация. Както винаги, адекватна течна реанимация, адекватни дихателни пътища и вазопресори, ако е необходимо, трябва да предшестват всеки септичен пациент, който отива в операционната зала. Пациентите с некротизиращ фасциит, които не получават своевременно хирургично изрязване на мъртвите тъкани, имат много висока смъртност.

Правилният избор и приложение на антибиотици трябва да последва незабавно посявките. Въпреки това, забавянето на получаването на култури никога не трябва да възпрепятства бързото прилагане на антибиотици. Препоръчва се комбинирана антибиотична терапия. Въпреки това, множествена антибиотична резистентност е открита при до 50% от Vibrio инфекциите.

Чувствителността in vitro показва, че трето поколение цефалоспорини, тетрациклини, карбапенеми, флуорохинолони, сулфа-триметоприм, пиперацилин-тазобактам и аминогликозиди са ефективни срещу V. vulnificus. CDC обаче препоръчва комбинирана терапия с интравенозен цефтазидим с хинолон (ципрофлоксацин) или тетрациклин (доксициклин). Интравенозният ципрофлоксацин в комбинация с IV доксициклин или IV тигециклин също се използва с успех. Трябва да се отбележи, че пациентите, които са били септични при пристигането и са получили подходящи антибиотици в рамките на 24 часа след приемането, все още са имали смъртност от приблизително една трета. Смъртността се доближава до 100%, когато приложението се забави след 72 часа.

Лечението на първичен, ограничен гастроентерит трябва да включва заместване на течности, антипиретици, аналгетици и антиеметици. Течностите, отделената урина, електролитите, както и бъбречната функция трябва да се проследяват внимателно и да се използват за насочване на заместителна терапия.

Текущата изследователска дейност е в търсене на разработването на ваксина срещу V. vulnificus.

ПРОГНОЗА

V. vulnificus е смъртоносна болест. Общата смъртност при всички случаи е приблизително 35%. Нива на смъртност, приближаващи се до 50% до 60%, се наблюдават при пациенти, които имат чернодробно или имуносупресивно заболяване, в сравнение с 16% при тези без основно заболяване. Всички пациенти със сепсис имат обща смъртност от 50%, но тези, лекувани с антибиотици след 72 часа от приемането имат смъртност, приближаваща се до 100%. Забавената хирургична намеса при пациенти с некротизиращ фасциит и мионекроза, има смъртност, приближаваща се до 100%. Общата смъртност за всички пациенти с инфекция на раната е 25%. Смъртта при пациенти с първично ограничен гастроентерит е рядка.

Въпреки че разпространението на инфекцията с V. vulnificus е ниско, тя е водещата причина за всички смъртни случаи, свързани с морски дарове в Съединените щати (95% от всички случаи).
УСЛОЖНЕНИЯ

Основните усложнения на инфекцията с V. vulnificus са сепсис, некротизиращ фасциит, мионекроза и гангрена на крайниците. Последното често завършва с ампутация.

Некротизиращият фасциит е тежка животозастрашаваща инфекция на меките тъкани - подкожната мастна тъкан, съседни фасциални слоеве и потенциално подлежаща мускулатура. Последното се определя като мионекроза. Крайниците са най-честата анатомична локализация, но понякога се засяга и перинеума. Диабет, чернодробно заболяване, злокачествено заболяване, интравенозна злоупотреба с лекарства и имуносупресия са рискови фактори за неговото развитие.

По-редките усложнения на V. vulnificus са менингоенцефалит, перитонит и пневмонит.

Здравните агенции трябва да предупредят обществеността за опасностите от консумацията на сурови и недостатъчно сготвени морски дарове. Това се отнася особено за суровите стриди. Кредит: PickPik (Public Domain Certification)

ПРЕДПАЗВАНЕ

Здравните агенции трябва да предупредят обществеността за опасностите от консумацията на сурови и недостатъчно сготвени морски дарове. Това се отнася особено за суровите стриди. В идеалния случай здравните съвети биха били поставени в ресторантите. Обществото също трябва да бъде информирано за опасността от рани, получени в морска среда. Сърфистите, гмуркачите, плувците и рибарите трябва да бъдат обучени чрез медиите и техните клубове и асоциации за риска, който Vibrio представлява, когато претърпят нараняване в съмнителни води. Освен това при климат, за който е известно, че повишава вирулентността на V. vulnificus - хората в субтропични или склонни към мусони райони - трябва да бъдат особено предпазливи.

Медицинските екипи, които срещат болни пациенти, наскоро погълнали морски дарове или плуващи или ранени в подозрителни води, трябва взаимно да са наясно с опасността, която представлява V. vulnificus. Специалистите по инфекциозни болести трябва да бъдат включени навреме в такива случаи. Във всеки случай със значителни находки по кожата и меките тъкани трябва да се предприеме бърза хирургична консултация.

Източник: Vibrio vulnificus Infection, Anthony Haftel; Tariq Sharman; National Library of Medicine - National Institutes of Health